Форма заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы (3 видео)

Заявление на МСЭ и посыльный лист: новые формы с декабря 2021 – Invaworld

Чтобы оформить инвалидность, придется затратить немало времени и нервов. Зачастую, после прохождения всех врачей и беготни по инстанциям, вам отказывают из-за какой-то неправильно заполненной бумажки. Сегодня Invaworld.ru подготовил для вас образцы и правила заполнения бланков: заявление на МСЭ и направления от лечебного учреждения.

Содержание

Заявление на МСЭ: бланк и правила заполнения
Посыльный (обходной) лист на МСЭ и что в нем должно быть
Заявление на мсэ
Оформление инвалидности — рекомендации и порядок действий
Похожие:
Направление на МСЭ
Образец заявление на инвалидность – Формы и бланки | Федеральное казенное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Костромской области» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
🎥 Видео

Заявление на МСЭ: бланк и правила заполнения

Заявление на участие в медико-социальной экспертизе подается лицом, претендующим на установление инвалидности. МСЭ рассмотрит ваше заявление и прилагаемые к нему документы и определит степень нарушения состояния вашего здоровья, способность к труду и необходимые для реабилитации технические средства и протезно-ортопедические изделия.

Вот бланк заявления:

Как правильно заполнить заявление:

Все графы должны быть заполнены разборчиво, без помарок и каких-либо исправлений. Если не уверены – заполняйте печатными буквами. На всякий случай приготовьте пару бланков, чтобы переписать, если один испортите.

Фамилия, Имя и Отчество пишутся полностью, в удостоверении личности заполняются данные паспорта: серия и номер, место выдачи (наименование и код подразделения), число, когда был выдан паспорт. Адрес проживания пишется по прописке в паспорте. В графе цель обращения пишется «установление инвалидности». Если вы нуждаетесь в услугах сурдопереводчика, подчеркните соответствую строку в заявлении.

Обратите внимание! В нижней части заявления есть четыре варианта приглашения вас на комиссию: лично, почтовым уведомлением, по телефону или по электронной почте. Имейте ввиду, что почта может вас подвести, гораздо надежнее выбрать способ информирования по телефону.

Если заявление заполняет представитель инвалида, то необходимо указать документ, подтверждающий его полномочия. Если вы представляете интересы своего ребенка – достаточно указать свидетельство о рождении, если взрослого – доверенность или реквизиты документа, подтверждающего опекунство.

Образцы заполнения бланков:

Заполненное заявление на МСЭ подается лично или через представителя в бюро по месту жительства. Можно отправить его по почте или через портал Госуслуг.

Важно! Если вы направили заявление в электронном виде, то необходимо в десятидневный срок предоставить направление и оригиналы всех необходимых документов, иначе заявление отклонят.

Посыльный (обходной) лист на МСЭ и что в нем должно быть

К заявлению на МСЭ необходимо приложить медицинскую документацию, подтверждающую стойкие нарушения здоровья, в том числе – заключение лечебного учреждения.

Для его получения пациенту выдается посыльный (обходной) лист. В нем прописаны все данные больного: фамилия, имя, отчество, дата рождения и домашний адрес.

В листе делаются отметки, проходит ли пациент комиссию впервые или повторно, работает или нет, данные о характере его работы.

Далее в посыльном листе содержатся сведения по истории болезни и проведенном лечении. Сколько раз за год была установлена временная нетрудоспособность (выдан больничный лист).

Врач должен указать основной диагноз и сопутствующие заболевания, нуждаемость пациента в реабилитационных программах и лекарствах. Указываются заключения узких специалистов, в том числе оценивается физическое и психическое состояние больного.

В конце дается прогноз и рекомендация по установлению инвалидности.

Важно! Бланк посыльного листа должен быть обязательно заверен печатью поликлиники или больницы, в нем должны быть подписи врачей и дата заполнения

Бланк посыльного листа (новая форма 088-у, утвержденная с декабря 2021 года):

Что делать, если ваш врач отказывается выдать направление на МСЭ? В этом случае вам нужно затребовать письменный отказ.

Для этого обратитесь к заведующему поликлиники с заявлением в произвольной форме о выдаче мотивированного отказа в направлении на МСЭ.

В заявлении укажите свои данные, контактный телефон, фамилию врача, отказавшегося выдать вам направление и способ, которым вы хотели бы получить официальный ответ.

https://www.youtube.com/watch?v=i51ViEI9e_4

Не расстраивайтесь, если вам не удастся получить от поликлиники нужное направление, вы можете обратиться в МСЭ самостоятельно. Мы писали об этом в статье «Как оформить инвалидность: необходимые документы и советы по прохождению комиссии».

Видео:Инструкция по медико-социальной экспертизе (МСЭ) при установлении инвалидностиСкачать

Заявление на мсэ

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от гражданина)В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России__________Иванов Иван Иванович__________________________(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного илиуполномоченногопредставителя)Адрес электронной почты:_Ivanov@mail.ru__(при наличии)Контактный телефон: ____8902567666___________________(мобильный, домашний)заявление.Прошу провести медико-социальную экспертизумнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсьСтраховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37_____________________________________________________________________________________________________(Ф.И.О. получателя государственной услуги)_625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:_____________________________________________________________________________(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г._______________________(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________место выдачи указанного документа)_____________________________________________________________________________(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)______________________установления инвалидности______________________________________________________________________________________________________Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.____04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванов И.И.)(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)——————————————————————————————————————————-Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТПриглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:лично; почтовой связи; телефонной связи; по электронной почтеК заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):1. _______________________________________________________________________2. _______________________________________________________________________3. _______________________________________________________________________4. _______________________________________________________________________5. _______________________________________________________________________6._______________________________________________________________________ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от законного представителя)В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России__________Иванова Лидия Павловна________________________(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного илиуполномоченногопредставителя)Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__(при наличии)Контактный телефон: ____8902567655________________(мобильный, домашний)заявление.Прошу провести медико-социальную экспертизумнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсьСтраховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37__________________________________________Иванов Иван Иванович___________________________________(Ф.И.О. получателя государственной услуги)625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:_____________________________________________________________________________(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________место выдачи указанного документа)____Свидетельство о рождении 1-ИК № 856673__________________________________(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)______________________установления инвалидности______________________________________________________________________________________________________Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)——————————————————————————————————————————-Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТПриглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме: лично;  почтовой связи; телефонной связи; по электронной почтеК заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):1. _______________________________________________________________________2. _______________________________________________________________________3. _______________________________________________________________________4. _______________________________________________________________________5. _______________________________________________________________________6._______________________________________________________________________ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от уполномоченного)В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России__________Иванова Лидия Павловна________________________(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного илиуполномоченногопредставителя)Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__(при наличии)Контактный телефон: ____8902567655________________(мобильный, домашний)заявление.Прошу провести медико-социальную экспертизумнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсьСтраховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37__________________________________________Иванов Иван Иванович ___________________________________(Ф.И.О. получателя государственной услуги)625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:_____________________________________________________________________________(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________место выдачи указанного документа)____Натариальная доверенность от 10.08.2014г. __________________________________(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)______________________установления инвалидности______________________________________________________________________________________________________Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)——————————————————————————————————————————-Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТПриглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме: лично;  почтовой связи; телефонной связи; по электронной почтеК заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):1.

Оформление инвалидности — рекомендации и порядок действий

_______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Направление на МСЭ

В ОАО «Преодоление» оказывается платная услуга

https://www.youtube.com/watch?v=3uFaqKKUdyY

по оформлению направления форма 088/у-06 (посыльного листа) на МСЭ

1) Для первичного направления на МСЭ с целью установления группы инвалидности и разработки Индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР) при сроке временной нетрудоспособности 100-110 дней:

а) пациентам, проходящим стационарную реабилитацию в ОАО «Преодоление» #8212; оформляется весь пакет документов для направления на МСЭ, осуществляется представление пациента и документов на МСЭ.

Результат услуги: оформление по итогам освидетельствования МСЭ: справки по инвалидности и Индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР).

б) пациентам, при амбулаторном обращении в ОАО «Преодоление» #8212; оформляется весь пакет документов для направления на МСЭ. Пациент самостоятельно подает подготовленный пакет документов в свой территориальный филиал бюро МСЭ.

Результат услуги: оформление направления на МСЭ.

2) Для повторного направления на МСЭ с целью переосвидетельствования или коррекции Индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР):

Пациентам, проходящим стационарную реабилитацию в ОАО «Преодоление» и при амбулаторном обращении в ОАО «Преодоление» #8212; оформляется весь пакет документов для направления на МСЭ. Пациент самостоятельно или через доверенное лицо подает подготовленный пакет документов в свой территориальный филиал бюро МСЭ.

Результат услуги: оформление направления формы 088/у-06 (посыльный лист).

для оформления направления формы 088/у-06 (посыльный лист):

1) Копия выписки из истории болезни стационара на момент первичного диагностирования травмы (заболевания) и из последующих лечебных учреждений.

2) Листок нетрудоспособности (больничный лист) – только для работавших на момент травмы (заболевания) и находящихся на стационарной реабилитации в ОАО; «Преодоление».

3) Копия паспорта с пропиской.

4) Сведения о номере СНИЛС.

5) Сведения об образовании, профессии, стаже, семье и жилищно-бытовых условиях (заполняется анкета).

6) Копия трудовой книжки (только для не работающих).

7) Сведения о характере и условиях труда или копия трудовой книжки (только для работающих).

8) Доверенность для представления в филиал бюро МСЭ на лицо, которое будет представлять интересы пациента.

Пациентам при амбулаторном обращении необходимо:

#8212; осмотр врача-невролога;

#8212; осмотр врача уролога (при наличии показаний);

#8212; осмотр врача хирурга;

#8212; осмотр врача терапевта;

#8212; осмотр врача ЛФК;

#8212; общий анализ крови и мочи;

#8212; биохимический анализ крови;

#8212; инструментальное обследование: УЗИ, МРТ, рентгенологическое.

Стоимость оформления направления формы 088/у-06 (посыльный лист), осмотра врачей указана в Прейскуранте цен на медицинские услуги амбулаторно-поликлинического отделения ОАО «Преодоление».

Видео:Этот способ поможет получить инвалидность #мсэ #экспертиза #инвалидность #panakoffСкачать